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Versión1: 11-Julio-2007

Emociones, Dolor Cronico y Salud

 

Benjamín Domínguez Trejo. Facultad de Psicología UNAM y Clinica del Dolor del Centro Medico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE .

Yolanda Olvera Lopez. ESIME Culhuacan, IPN y Clinica del Dolor del Centro Medico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE .

Erik Leonardo Mateos Salgado. Facultad de Psicología UNAM.

Durante 23 años en hospitales y clínicas mexicanas la investigación psicológica clínica nos ha demostrado que el sufrimiento desencadenado por enfermedades asociadas a cuadros con dolor puede modular las consecuencias sobre la salud de los estresores porque puede contribuir a prolongar la activación fisiológica y afectiva relacionada con el estrés, incluso después de que ha concluido una situación nociva o anticipándose a la misma. La evidencia acumulada y publicada sugiere que la preocupación, la rumiación y el estrés anticipatorio también están asociados con el aumento de la activivación cardiovascular, inmunológica, endocrinológica y neurovisceral. En el mundo industrializado y en menor proporción en los países en desarrollo, las últimas décadas han atestiguado una aceleración del conocimiento especializado sobre las vías neuroanatómicas y los mecanismos neurofisiológicos que fundamentan la complejidad de la experiencia del dolor. Se han logrado avances sin precedentes en los enfoques de tratamiento farmacológico, quirúrgico y neuro-regulador (Treede, Kenshalo, Gracely and Jones, 1999). A pesar de todos los avances médicos, los principales fármacos utilizados en la actualidad contra el dolor siguen siendo básicamente los mismos que Hipócrates utilizó en la antigüedad, él describió los efectos calmantes de la corteza y las hojas del sauce en el año 400 a . de C., años antes ya se cultivaba el opio. La aspirina y la morfina basadas en las sustancias activas de estos remedios tradicionales se aislaron hasta el siglo XIX y contribuyeron a cimentar las bases de la poderosa industria farmacéutica moderna. Actualmente, los científicos están buscando afanosamente nuevas formas de combatir el dolor. Esta actividad ha tomado nuevos rumbos por la reciente retirada a finales del 2004 del analgésico y antinflamatorio Vioxx y las dudas que rodean la seguridad de pastillas similares. A estas preocupaciones hay que añadir los problemas por abuso de calmantes narcóticos .La retirada del Vioxx deja un amplio espacio para otras medidas farmacológicas y no farmacológicas para el control del dolor, también dificulta su desafio y su evaluación. No sólo ha sido difícil superar los beneficios terapeuticos de los opiaceos y la aspirina, sino que se espera que a partir de ahora la Food and Drug Administration (FDA) que es la agencia estadounidense que regula la aprobación de medicamentos a nivel mundial , exija muchas más pruebas de que los fármacos que entran en el mercado internacional sean realmente seguros antes de que lleguen a los pacientes. A favor del conocimiento científico del dolor existe ya una comprensión más detallada, aunque todavía incompleta de los mecanismos moleculares del dolor (Figura 1).

Figura 1

 

Sin embargo, a pesar de la acumulación del conocimiento y la experiencia clínica, un número elevado (Bond and Breivik, 2004) de pacientes enfrentan con desaliento que su dolor resulta refractario a todos los tratamientos disponibles. Los resultados publicados sugieren que los tratamientos prolongados con opioides, anticonvulsivos y antidepresivos reducen el dolor sólo entre un 30% a 40% (Turk, 2002); muchos pacientes sometidos a cirugía para aliviar su dolor, continúan teniéndolo después de la intervención (Dvorak, et al., 1988; Franklin, et al., 1994) e incluso cuando se elige cuidadosamente a los pacientes para la implantación de un sistema de reservorio de opioides o de estimuladores del cordón espinal; rara vez se logra el control del dolor (North, et al, 1993).

 

 

Figura 2

Al dolor que persiste por meses y años se le conoce como dolor crónico (DC) produce un impacto profundo en el funcionamiento emocional, inter-personal, social; así como, en el aspecto físico (Watson, et al, 1997; Waddell and Main, 1998). Por lo tanto, el tratamiento exitoso de estos pacientes requiere atender y comprender no sólo las bases orgánicas de los síntomas, sino también el conjunto de factores que modulan la percepción de la intensidad (nocicepción), la adaptación y la incapacidad asociada al D.C. La evidencia derivada de la investigación hasta ahora ha sugerido un papel protagónico importante de los factores psicológicos para comprender el D.C., en particular de los procesos cognoscitivos (toma de decisiones, creencias, estimaciones, expectativas, etc.) y emocionales (estrés, auto-confianza, respuesta natural de relajación, etc.) (Turk, 2002). La evidencia ha demostrado cada vez con mayor solidez que dichos factores psicológicos determinan la transición del dolor agudo al crónico y los niveles asociados de incapacidad (Gatchel, 1995).

Los pacientes con D.C., frecuentemente reportan que sufren más por las consecuencias cognoscitivas y emocionales causadas por el D.C. , que por el dolor mismo y en esa proporción el dolor está sujeto a múltiples modulaciones determinadas por estos procesos (Bushnell et al, 1999). Los tratamientos contemporáneos generalmente no incluyen estas interacciones, pero con el advenimiento de la neuroimagen funcional, las técnicas de monitoreo no-invasivo psicofsiológicas y otras, ahora sus bases neurológicas son cada día más accesibles.

Un factor cognitivo destacado es la expectativa referente al dolor. Aunque la habilidad de predecir la posibilidad de sentir dolor y otros eventos displacenteros, apoyándose en el aprendizaje de experiencias previas, es una conducta adaptativa importante en los organismos sanos (Mac Lean, 1990), puede causar un miedo incapacitante y comportamiento de evasión en pacientes con D.C. (Fields, 1999). Los estudios de neuroimagen funcional sobre la expectativa del dolor, han proporcionado información importante en cuanto a los sistemas de circuitos subyacentes. La variabilidad de los resultados encontrados en estos estudios revela el efecto de una importante variable psicológica-cognoscitiva reguladora: el grado de certidumbre asociado a una expectativa. Los estudios conductuales han demostrado que distintos grados de certidumbre se asocian a distintos desenlaces emocionales, psicológicos y conductuales. Por ejemplo, la certeza subjetiva elevada de que un evento aversivo es inminente ( expectativa segura ) se asocia con el estado emocional del miedo. El miedo impulsa al organismo a iniciar una acción (pelear o huir) o cuando estas opciones no están disponibles, al menos para minimizar el efecto del evento aversivo (por ejemplo, por distracción cognitiva). Además, el miedo tiene un impacto sobre la percepción del dolor: numerosos estudios experimentales con animales (y algunos en humanos) han demostrado que el miedo contribuye a una sensibilidad disminuida al dolor o hipoalgesía.

En cambio, la incertidumbre elevada sobre la naturaleza de un evento inminente (“ expectativa incierta ”), tiene consecuencias muy distintas. Esta se encuentra asociada al estado emocional de la ansiedad (en lugar del miedo) que se caracteriza por un comportamiento evaluador del riesgo o inhibición conductual, y por un incremento en la atención somática y ambiental (en lugar de distracción como en el caso del miedo). Comparando con el miedo, la ansiedad tiene un efecto opuesto en la percepción del dolor: se ha demostrado que conduce a una sensibilidad aumentada del dolor o hiperalgesía (Rode, Salkovskis, and Jack, 2001).

 

El sufrimiento y los pensamientos preocupantes anticipatorios, son una respuesta muy común ante los eventos amenazantes o estresantes, hasta ahora la mayor parte de ellos han sido estudiados sobre todo dentro del contexto de los las pruebas de ansiedad en estudiantes y en menor medida en los pacientes afectados por D.C.. La preocupación juega un papel importante en casi todos los problemas de ansiedad y es una característica distintiva de los problemas de ansiedad generalizada. Incluso en el área de la ansiedad no fue sino hasta 1980 (Borkovec, et al 1983), que se reconoció la importancia potencialmente biológica del concepto y se investigó sistemáticamente en el caso de la rumiación; en fechas más recientes, académicamente se ha reconocido su papel en la psicopatología principalmente en los cuadros depresivos. En este documento argumentamos en base a la experiencia clínica de trabajos con pacientes con D.C en México que la preocupación, la rumiación y los fenómenos relacionados con el sufrimiento juegan un papel muy importante tanto en la evaluación como en el tratamiento del dolor, es decir, que pueden ser factores cruciales también en la salud somática. Existe evidencia de como este tipo de actividad cognoscitiva tiene secuelas fisiológicas que pueden producir consecuencias a largo plazo para la salud, incluyendo enfermedades cardiovasculares y orgánicas. Además, delineamos diversos procesos y mecanismos que subyacen a estas consecuencias de largo plazo para la salud, incluyendo las concomitantes fisiológicas y neuroviscerales, vinculadas actualmente con los pensamientos preocupantes o el sufrimiento. Hemos acuñado una descripción clinica sobre la naturaleza del sufrimiento, la preocupación, la rumiacion y otros conceptos relacionados además de otros mecanismos sociales vinculados con el fenómeno conocido como Cognición Perseverativa (C.P.); y hasta ahora la hemos vinculado con el papel biológico que la C.P. puede jugar en el D.C. y otras enfermedades somáticas.

La evidencia proveniente de estudios sólidos de “marcadores” subjetivos así como autonómicos coinciden en señalar que se presentan variaciones o disociaciones sustanciales bajo condiciones de estrés. (Feldman, et. al., 1999; Pennebaker, 1982; Schwerdtfeger, 2004). Según Pennebaker (1982) la disociación entre la respuesta verbal y autonómica bajo estímulos estresantes o afectividad negativa puede atribuirse a una incapacidad para percibir exactamente los cambios en procesos orgánicos dentro del cuerpo. La confirmacion de tal disociación en estudios clínicos así como en el campo de la psicología de la salud reviste un interés especial en los problemas de D.C. . Schwartz (1990) ha sugerido que la disociación ya mencionada puede señalar una "disregulación" a nivel individual que podría contribuir al desarrollo de diversos problemas de salud.

Dos líneas de la investigación han evaluado esta respuesta de disociación: los estudios en Alexitimia y estudios en Afrontamiento de Evitación; los resultados derivados de la alexitimia generalmente ponen de manifiesto que la persona, cuando esta bajo un estímulo estresante, muestra consistentemente una respuesta verbal o información que disminuye la afectividad negativa mientras que al mismo tiempo su respuesta fisiológica es intensa (Stone y Nelson, 2001 y Naatanen, et. al. 1999).

Resultados similares se han observado en estudios de personalidad sobre el afrontamiento de evitación. En el afrontamiento de evitación los pacientes desarrollan conductas que minimizan el impacto de señales amenazantes, tal como la distracción, negación, minimización, etc . Investigaciones de laboratorio han mostrado que las personas que usan afrontamiento de evitación de cara a una tarea estresante muestran respuestas verbales que reducen la afectividad negativa, sin embargo sus respuestas fisiológicas comúnmente son altas. (Weinstein et. al., 1968, Pauls y Stemmler, 2003 y Rohrman et. al., 2003).

El estudio de las respuestas disreguladas relacionadas con la estrategia de evitación, ha generado importantes resultados para la psicología de la salud: por ejemplo, Papousek, et. al. (2002) ha demostrado que la respuesta de disociación correlaciona con malestar gastrointestinal. Schwartz (1990) ha sugerido que la disociación verbal autonómica influye el estado de salud: en su "teoría de la “Disregulación" explica que la disociación refleja una pérdida de atención a la retroalimentación negativa, la cual es esencial para la autorregulación emocional . Tal "desatención" causaría una desconexión neuropsicológica que se puede considerar un factor de riesgo en la generación de problemas de salud. Esto, por consiguiente, sugiere que existen diferentes estilos de respuesta en términos de cuánta afectividad negativa se incluye en la respuesta verbal y la manera en que esta se relaciona con niveles autonómicos más altos lo cual implica datos clínicos de valor heurístico excepcional. Schwerdifwerger, et. al. (en prensa) evaluó recientemente la hipótesis ya mencionada usando la respuesta ante la prueba del “Cold Pressor” presion fría y observo una disociación entre los patrones de respuesta verbal y autonómica cuando reportaron la percepción de intensidad del dolor. Según este autor estos resultados sugieren una disminución de la percepción de los síntomas corporales. Finalmente, otras investigaciones de laboratorio han mostrado que la respuesta de disociación autonómico-verbal es un hallazgo permanente frente a una variedad de tareas estresantes y esta constantemente presente en el tiempo (Schwerdifwrger et. al. 2006).

En estudios clínicos y programas de investigación en pacientes con dolor crónico (D.C.) se ha identificado sistemáticamente la conducta de evitación y características de personalidad de evitación. Por ejemplo, los cuestionarios “TQP” y “TCI” (Evaluacion de la percepción y evitacion del dolor) han mostrado puntajes altos de Evitación de Daño en pacientes con cefalea tensional y migraña (Di Piero et. al., 2001), quemaduras por accidente (Franullic, et. al, 1996), colon irritable (Fossey, et. al., 1989), fibromialgia (Ulla, 1999) y diversos pacientes con dolor crónico (Infante, et. al., 2005). De acuerdo a Cloninger (1994) tales características de personalidad, implican una facilitación neurobiológica del aprendizaje de evitación frente a un evento no esperado o potencialmente dañino. Del mismo modo los resultados sugieren la posibilidad de que los pacientes con dolor crónico muestren patrones de disociación autonómica-verbal cuando están bajo estrés, que se asocia clínicamente con el incremento de la percepción de la intensidad del dolor. Sin embargo, hasta ahora hay poca información acerca este tema en población mexicana lo cual reduce la disponibilidad de realizar correlaciones con muestras de otros países. Los resultados de Martínez-Lavín y cols. han encontrado una disregulación sobresaliente en los casos de fibromialgia (Martínez-Lavín et. al., 1999; Martínez-Lavín y Hermosillo, 2000, 2002 y Martínez-Lavín, 2001). Lo anterior puede ser de interés para evaluar otras enfermedades que cursan con D.C. como el cáncer cervico uterino y mamario, y en otros problemas de salud serios y costosos en México y otros países no-desarrollados.

El estudio de características emocionales y su relación con los mecanismos autónomos en el D.C. juega un papel importante en la integración de la información derivada de la investigación básica y clínica, como por ejemplo la Teoría Polivagal la cual se ha mencionado como un ejemplo de la aproximación de Investigación Translacional, para: “trasladar descubrimientos hechos en el campo o escenarios de investigación de laboratorio (lo cual) conduce a aproximaciones nuevas en el campo de la medicina y de la salud, y viceversa sí los descubrimientos hechos en el campo de la clínica nos dan información sobre los procesos básicos que definen la vida”. (Vries y McCarthy, 2006; Porges, Domínguez, Rangel y Martínez, 2005; Domínguez y Olvera, 2006). Este camino de identificación clínica/autonómica de estos mecanismos en pacientes con D.C. no solo puede proporcionarnos contribuciones importantes en el área de la conceptualización del dolor, sino también puede constituir un avance en el diseño de nuestros tratamientos y de la guía de intervención a seguir. Esto pude contribuir tambien a mejorar la adherencia terapéutica y a fortalecer el trabajo interdisciplinario y transdiciplinario. Lo antes mencionado es de gran importancia debido a la fuerte infraestructura usada en el estudio y tratamiento del D.C., para lo cual el presupuesto en países como México es muy limitado.

¿Qué es el Dolor Crónico?

El dolor puede definirse como una experiencia emocional y sensorial desagradable, que puede estar o no asociado con una lesión tisular reciente o potencial. Tiene dos componentes principales: el componente motivacional-afectivo (emocional) y el componente sensorial-discriminativo, este último ha sido competencia de los médicos Algologos y el primero deberían atenderlo expertos en psicología.

La International Association for the Study of the Pain (IAPS) ha propuesto dos grandes grupos: 1. Dolor Agudo. Aquel causado por estímulos nocivos desencadenado por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras y 2. Dolor Crónico (D.C.). Aquel que persiste por más de un mes del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (Thomson, 2005).

El sufrimiento constituye la respuesta cognoscitiva-fisiologica del individuo a la entrada, anticipación o evocacion del estímulo nociceptivo al cerebro y puede ser muy diferente a los parámetros físicos de intensidad y duración de los estímulos. La experiencia del dolor o sufrimiento puede modularse por diferentes factores moleculares pero tambien por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, anticipación, experiencias pasadas e influencias socioculturales.

¿Cómo se produce la cronificación del dolor?

  Este proceso aun se esta estudiando, pero se destacan al menos cuatro elementos: 1) Factores neurofisiológicos: la sensibilización neuronal en la médula espinal, interacción de neuromediadores (sustancia “P”, agonistas NMDA, óxido nítrico, etc.) y otros procesos que contribuyen a la memoria del dolor (neuroplasticidad neuronal); 2) Factores psicológicos: afectivos como ansiedad, depresión e irritabilidad; 3) Características personales: pensamientos, creencias, actitudes, habilidades personales, estilos de afrontamiento etc; y 4) Factores del ambiente social y cultural , que incluyen la familia, el entorno laboral y las pérdidas o ganancias asociadas al dolor crónico, (Rico, 2005).

En los pacientes se deben valorar simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales. El objetivo de la valoración del dolor es determinar en que medida los factores afectivos, cognitivos y conductuales contribuyen a modular la percepción del dolor. Si no se identifican y tratan los factores psicológicos, es probable que se produzca un efecto adverso en la respuesta del paciente al tratamiento medico-farmacologico. La experiencia clínica y ahora la evidencia científica sugiere que los pacientes pueden aprender a usar técnicas psicologicas para modificar la experiencia del dolor, es decir su percepción (Melzack and Wall, 1965).

Una estrategia de abordaje para el manejo clínico del dolor, es considerar por un lado si el tratamiento será enfocado a la causa del dolor (la estimulación nociceptiva) o por otro si se encaminará al manejo psicológico del dolor para evaluar la percepción. El tratamiento con hipnosis y la retroalimentación biológica (RAB) puede responder satisfactoriamente a estos aspectos del manejo del dolor.

 

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